T/CHIA 46.11-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第11部分：住院医嘱

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 46.11-2023慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集第11 部分住院医嘱
Basic dataset of Chronic hepatitis B department electronic medical recordPart 11：Inpatient orders
2023-11-14 发布2024-02-01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次
前言..................................................................... I
1 范围....................................................................... 1
2 规范性引用文件............................................................. 1
3 术语和定义................................................................. 1
4 数据集元数据属性........................................................... 1
5 数据元属性................................................................. 2
5.1 数据元公用属性....................................................... 2
5.2 数据元专用属性....................................................... 3
索引......................................................................... 7
T/CHIA 46.11-2023
I
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020给出的规定起草。
《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：
——第1 部分：患者基本信息
——第2 部分：门（急）诊病历
——第3 部分：门（急）诊处方
——第4 部分：检查记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：专科住院病案首页
——第7 部分：护理操作记录
——第8 部分：护理评估与计划
——第9 部分：入院记录
——第10 部分：出院记录
——第11 部分：住院医嘱
——第12 部分：转诊（院）记录
——第13 部分：医疗机构信息
本文件为T/CHIA 46的第11部分。
本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大
学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属
北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民
医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医
院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。
本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、
周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进
宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。
1
慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集
第11 部分：住院医嘱
1 范围
T/CHIA46.11-2023 的本部分规定了慢性乙型肝炎患者住院医嘱数据集的数据集元属性和
数据元属性。
本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者住院医嘱信息的采集、存储、共享以及信息系统的
开发。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适
用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
WS364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12 部分：计划与干预
WS364.16-2011 卫生信息数据元值域代码第16 部分：药品、设备与材料
WS 370-2022 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445.14-2014 电子病历基本数据集第14 部分：住院医嘱
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370-2022 和T/CHIA 6-2018 中界定的术语和定义适用于本文件。
4 数据集元数据属性
数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第11部分：住院医嘱
数据集标识符T-HDSC2.50_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词慢性乙型肝炎，住院医嘱
数据集语种中文
数据集分类卫生-综合
内容信息子集
数据集摘要患者在医疗机构住院期间，医师下达的医嘱信息
数据集特征数据元医嘱类别代码、医嘱项目类型代码、医嘱项目内容等
2
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据集的数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
相关环境卫生信息
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息
标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构福建医科大学孟超肝胆医院
3
5.2 数据元专用属性
慢性乙型肝炎住院医嘱子集的数据元专用属性描述见表3。
表3 慢性乙型肝炎住院医嘱子集数据元专用属性
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.50.1.1 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.50.1.2 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.50.1.3 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.50.1.4 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.50.1.5 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.50.1.6 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.7 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1-2003
T-HDSC2.50.1.8 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算
的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.50.1.9 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的
整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不
足1个月的天数
S1 AN..8 —
T-HDSC2.50.1.10 DE04.10.188.00 体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为kg N N3..6,2 —
T-HDSC2.50.1.11 DE08.50.022.00 药物名称药物的通用名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.50.1.12 DE08.50.043.00 药物规格药物规格的描述,如0.25g S1 A..20 —
4
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.50.1.13 DE08.50.011.00 药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3 N2
WS 364.16-2011
CV08.50.002
T-HDSC2.50.1.14 DE08.50.023.00 药物剂量单次使用药物的剂量N N..5,2 —
T-HDSC2.50.1.15 DE08.50.024.00 药物剂量单位标识药物剂量的计量单位S1 AN..6 —
T-HDSC2.50.1.16 DE06.00.133.00 药物使用频率患者每天服用抗病毒药物的次数S1 N2 —
T-HDSC2.50.1.17 DE06.00.134.00 用药途径代码药物进入患者体内的方式在特定编码体系中的代码S3 N..3
WS 364.12—2011
CV06.00.102
T-HDSC2.50.1.18 DE06.00.135.00 药物使用总剂量服药者在一段时间内累计服用某药物的剂量总计S1 N..12,2 —
T-HDSC2.50.1.19 DE01.00.020.00 处方编号按照某一特定编码规则赋予处方的顺序号S1 AN..50 —
T-HDSC2.50.1.20 DE08.50.033.00 处方开立日期医师开具处方当日的公元纪年日期和时间的完整描述S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.21 DE08.50.056.00 处方药品组号
由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医
嘱的顺序号
S1 N —
T-HDSC2.50.1.22 DE01.00.008.00 电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1 AN..20 —
T-HDSC2.50.1.23 DE06.00.286.00 医嘱类别代码表示临床医嘱类别的分类代码S2 N1
1.长期医嘱2.临时
医嘱9.其他
T-HDSC2.50.1.24 DE06.00.289.00 医嘱项目类型代码医嘱项目分类在特定编码体系中的代码S3 N1
WS 445.14-2014
CV06.00.229
T-HDSC2.50.1.25 DE06.00.288.00 医嘱项目内容对医嘱项目具体内容的描述S1 AN..100 —
5
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.50.1.26 DE06.00.222.00
医嘱计划开始日期
时间
医嘱计划开始时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.27 DE06.00.219.00
医嘱计划结束日期
时间
医嘱计划结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.28 DE06.00.179.00 医嘱备注信息对下达医嘱的补充说明和注意事项提示S1 AN..100 —
T-HDSC2.50.1.29 DE02.01.039.00 医嘱开立者签名
开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记
注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.30 DE06.00.220.00 医嘱开立日期时间医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.31 DE08.10.026.00 医嘱开立科室开立医嘱的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.50.1.32 DE02.01.039.00 医嘱审核者签名
对医嘱进行审核的人员签署的在公安户籍管理部门正
式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.33 DE09.00.088.00 医嘱审核日期时间对医嘱进行审核时的公元纪年日期和时间的详细描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.34 DE02.01.039.00 核对医嘱护士签名
核对护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的
姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.35 DE06.00.205.00 医嘱核对日期时间对医嘱进行核对时的公元纪年日期和时间的详细描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.36 DE02.01.039.00 医嘱执行者签名
执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记
注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.37 DE06.00.222.00 医嘱执行日期时间医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.38 DE08.10.026.00 医嘱执行科室执行医嘱的科室名称S1 AN..50 —
6
内部标识符数据元标识符（DE） 数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.50.1.39 DE06.00.290.00 医嘱执行状态显示医嘱执行状态的信息描述S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.40 DE06.00.218.00 医嘱停止日期时间医嘱停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.41 DE02.01.039.00 停止医嘱者签名
停止医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注
册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.50.1.42 DE06.00.234.00 医嘱取消日期时间取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完整描述DT DT15 —
T-HDSC2.50.1.43 DE02.01.039.00 取消医嘱者签名
取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记
注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
7
索引
B
T-HDSC2.50.1.5 病床号
T-HDSC2.50.1.4 病房号
T-HDSC2.50.1.3 病区名称
C
T-HDSC2.50.1.19 处方编号
T-HDSC2.50.1.20 处方开立日期
T-HDSC2.50.1.21 处方药品组号
D
T-HDSC2.50.1.22 电子申请单编号
H
T-HDSC2.50.1.34 核对医嘱护士签名
T-HDSC2.50.1.6 患者姓名
K
T-HDSC2.50.1.2 科室名称
N
T-HDSC2.50.1.8 年龄（岁）
T-HDSC2.50.1.9 年龄（月）
Q
T-HDSC2.50.1.43 取消医嘱者签名
T
T-HDSC2.50.1.10 体重（kg）
T-HDSC2.50.1.41 停止医嘱者签名
X
T-HDSC2.50.1.7 性别代码
Y
T-HDSC2.50.1.12 药物规格
T-HDSC2.50.1.14 药物剂量
T-HDSC2.50.1.15 药物剂量单位
T-HDSC2.50.1.13 药物剂型代码
T-HDSC2.50.1.11 药物名称
T-HDSC2.50.1.16 药物使用频率
T-HDSC2.50.1.18 药物使用总剂量
T-HDSC2.50.1.28 医嘱备注信息
T-HDSC2.50.1.35 医嘱核对日期时间
T-HDSC2.50.1.27 医嘱计划结束日期时间
T-HDSC2.50.1.26 医嘱计划开始日期时间
T-HDSC2.50.1.31 医嘱开立科室
T-HDSC2.50.1.30 医嘱开立日期时间
T-HDSC2.50.1.29 医嘱开立者签名
T-HDSC2.50.1.23 医嘱类别代码
T-HDSC2.50.1.42 医嘱取消日期时间
8
T-HDSC2.50.1.33 医嘱审核日期时间
T-HDSC2.50.1.32 医嘱审核者签名
T-HDSC2.50.1.40 医嘱停止日期时间
T-HDSC2.50.1.24 医嘱项目类型代码
T-HDSC2.50.1.25 医嘱项目内容
T-HDSC2.50.1.38 医嘱执行科室
T-HDSC2.50.1.37 医嘱执行日期时间
T-HDSC2.50.1.36 医嘱执行者签名
T-HDSC2.50.1.39 医嘱执行状态
T-HDSC2.50.1.17 用药途径代码
Z
T-HDSC2.50.1.1 住院号