T/HENANPA 027-2025 冠心病住院患者药学监护服务规范

　　团体标准 T/HENANPA027-2025

　　冠心病住院患者药学监护服务规范

　　Pharmaceutical Care service specifications of inpatients with coronary

　　heart disease

　　(文件类型：发布稿)

　　2025-08-15 发布 2025-09-01 实施

　　河南省药学会 发布

　　前 言

　　本标准按照 GB/T1. 1-2020《标准化工作导则第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规则体例格式起草。

　　本标准由河南省药学会、郑州市第九人民医院提出。

　　本标准由河南省药学会归口。

　　本标准起草单位：郑州市第九人民医院、郑州大学第五附属医院、郑州大学药学院、郑州大学第二附属医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院、河南省职工医院、郑州人民医院、郑州市中心医院、郑州市第三人民医院、郑州市第七人民医院、周口市中心医院、新安县人民医院、濮阳油田总医院。

　　本标准牵头起草人：李敏。

　　本标准主要起草人：李敏、李方、赵杨、刘伟、何勐。

　　本标准其他起草人：焦红军、王雷、吕锡亮、陈楠、梁淑红、薛文华、王会品、杨玉玲、查岭、张骞、李小燕、陈媛媛、杨莹、徐寅鹏、张飒飒、王亚玲、牛玉珍、王静、张奇、贾雪冬、席晨。

　　引 言

　　心血管疾病是我国一项重大公共卫生问题，国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2024》 中指出，我国心血管病发病率和死亡率持续提高，严重影响患者的日常生活质量以及健康状态。在这些心血管疾病当中，冠心病是最常见的疾病之一。因患者个体差异大，可能存在多病共存现象，有时需服用多种药物，造成潜在不适当用药或药物相互作用风险增加，对患者及社会造成严重负担。因此，加强冠心病患者用药管理，促进其合理用药至关重要。

　　在新医改背景下，药学监护被视为促进合理用药的重要环节，其实施有助于提高患者的用药依从性，对于提高冠心病患者生活质量、减轻患者家庭及社会经济负担至关重要。近年来，在政府主管部门领导及行业学会的支持下，我国药学监护逐渐规范。2021 年，为进一步规范发展药学监护服务，提升药学服务水平，国家卫生健康委发布了《医疗机构药学监护服务规范》。冠心病住院患者病情较重，用药情况极其复杂，且实践中存在监护主观性强、方法不明、要点不统一、记录形式各异、内容与侧重点缺乏规范等问题，现阶段国内暂无针对冠心病患者的药学监护服务规范供临床药师参考。因此，制定一套适合医疗机构冠心病住院患者的药学监护服务规范势在必行，以进一步指导临床药师更好地参与临床药物治疗，保障冠心病患者的合理用药。

　　该标准的发布与推广，将促使冠心病住院患者药学监护服务流程标准化，提高冠心病患者对疾病和用药的认识及用药依从性，加强患者的自我管理，对冠心病患者的合理用药具有实际意义。

　　冠心病住院患者药学监护服务规范

　　1. 范围

　　本文件规范了冠心病住院患者药学监护服务相关工作，明确了具体的服务流程及内容。

　　本文件适用于国内所有提供冠心病住院患者治疗服务的各级医疗机构，指导临床药师规范开展冠心病住院患者药学监护服务。

　　2. 规范性引用文件

　　下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

　　《中华人民共和国药典》(国家药监局 国家卫生健康委 2025 年第 29 号)

　　《中华人民共和国药品管理法》(主席令第 31 号)

　　《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11 号)

　　《处方管理办法》(卫生部令第 53 号)

　　《药品不良反应报告和监测管理办法》(卫生部令第 81 号)

　　《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28 号)

　　《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14 号)

　　《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号)

　　《医疗机构药学监护服务规范》(国卫办医函〔2021〕520 号)

　　《国家三级公立医院绩效监测操作手册(2025 版)》(国卫办医政函〔2025〕268 号)

　　T/CHAS 20-2-3—2021《医疗机构药事管理与药学服务 第 2-3 部分：临床药学服务 药物重整》

　　T/CHAS 20-2-5—2021《医疗机构药事管理与药学服务 第 2-5 部分：临床药学服务 用

　　药教育》

　　T/CHAS 20-2-7—2021《医疗机构药学监护服务规范 第 2-7 部分：临床药学服务 药学

　　监护》

　　T/CHAS 20-2-9—2022《医疗机构药事管理与药学服务 第 2-9 部分：临床药学服务 药

　　学会诊》

　　T/CHAS 20-2- 10-2022《医疗机构药事管理与药学服务第 2- 10 部分:临床药学服务药学

　　病例讨论》

　　T/CHAS 10-3-6-2023《中国医院质量安全管理 第 3-6 部分：医疗保障多学科联合诊疗

　　(MDT)》

　　T/HENANPA 001—2022《住院患者药学监护技术规范》

　　T/HENANPA 002—2022《住院患者药历书写基本规范》

　　3. 术语和定义

　　下列术语和定义适用于本标准。

　　3.1 多学科联合诊疗 Multi-disciplinary Team

　　指以患者为中心，通过组织相关学科的专家针对患者病情进行讨论、分析，共同制定最适合患者的治疗方案，从而争取获得最佳预后的诊疗模式。

　　3.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease

　　指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。

　　3.3 临床药师 Clinical Pharmacist

　　指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。

　　3.4 药历 Pharmaceutical Record

　　指临床药师在药学监护过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括门(急)诊药历和住院药历。

　　3.5 药品不良反应 Adverse Drug Reaction

　　指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

　　3.6 药物重整 Medication Reconciliation

　　指药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料方式，了解患者用药情况，比较当时正在使用的所有药物与医嘱是否合理一致，给出用药方案调整

　　建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整的过程。

　　3.7 药物-药物相互作用 Drug-Drug Interaction

　　指两种或多种药物同时应用时，有时可使药效加强，有时也可以使药效减弱或不良反应加重。

　　3.8 药学病例讨论 Pharacy Case Discussion

　　指是由临床药师发起的有关患者疾病药物治疗方案和相关问题的讨论，以培养合理用药思维、提高药师药学服务能力和发现并解决临床药物治疗问题。

　　3.9 药学查房 Pharmaceutical Ward Round

　　指临床药师在病区内对患者开展以合理用药为目的的查房过程。包括药师独立查房，药师与医师、护士等医疗团队的联合查房。

　　3.10 药学服务 Pharmaceutical Service

　　指药师为保障患者用药安全、优化患者治疗效果和节约治疗费用而进行的相关服务，旨在发现和解决与患者用药相关问题。

　　3.11 药学会诊 Pharmaceutical Consults

　　指医疗机构药师应临床科室或医务部门的邀请，出于诊疗需要对患者的药物治疗方案进行优化和药学监护的药学服务。

　　3.12 药学监护 Pharmaceutical Care

　　指临床药师通过药学查房对患者进行药学评估，制定监护计划并根据监护结果与医师共同优化治疗方案的过程。

　　3.13 药学监护分级 Pharmaceutical Care Classification

　　指根据患者的病理生理情况和治疗情况对患者进行全面评价分级，为个体化监护计划的制定做准备。

　　3.14 药学监护计划 Pharmaceutical Care Plan

　　指临床药师在实施药学监护过程中，依据患者的症状、体征，辅助检查及治疗方案，从病情变化、合理用药情况、医保费用情况和其他药事管理指标变化情况等方面制定的个体化的药学监护重点，包括具体监护要点和监护频次。

　　3.15 药学评估 Pharmaceutical Evaluation

　　指临床药师通过查看病历和药学查房，对患者入院时的一般状况、用药依从性、生活方式和一般医药知识掌握情况进行评估，评估结果为药学监护计划制定、患者用药效果评价和用药教育方案制定过程提供参考。

　　3.16 用药教育 Patient Education

　　指药师对患者提供合理用药指导、普及合理用药知识等药学服务的过程，以提高患者用药知识水平，提高用药依从性，降低用药错误发生率，保障医疗质量和医疗安全。

　　3.17 用药依从性 Medication Adherence

　　指患者在接受药物治疗时的行为与药物使用的要求(用药剂量和频率)是否保持一致，主要包括顺应性和持续性两个方面。顺应性指是否按照医生处方按时足量使用药物，通常采用规定的研究时间内患者用药占处方剂量的百分比(Medication Possession Ratio ，MPR)来量化，MPR≥80%视为依从性良好。持续性指用药时间是否满足疗程，通常以从开始用药治疗到停止用药治疗的时间表示。

　　4. 冠心病住院患者药学监护服务流程图

　　开展冠心病住院患者药学监护服务的流程图，见图 1。

　　图 1 冠心病住院患者药学监护服务流程图

　　5. 冠心病住院患者药学监护服务过程

　　5.1 用药相关信息收集

　　全面了解患者的基本情况、主诉、诊断、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、既往药物不良反应及处置史等，并进行信息收集开始书写药历，详见附录 A。

　　5.2 初始用药评估

　　临床药师通过查看病历、药学查房及药学问诊后，分别从患者的用药适宜性、依从性、药物不良反应和相互作用等方面进行初始评估：①根据当前疾病与用药之间的关系，检查是否存在用药适应症及禁忌证的问题，参考指南推荐、循证依据等评估药物选择的适宜性;②评估患者的用药依从性;③检查用法用量，评估给药剂量、给药频率、给药时间、给药方式、特殊剂型/装置等适宜性;④检查是否存在重复用药问题;⑤评估患者是否有药物不良反应或潜在药物不良反应风险，同时密切关注药品监管机构发布的药品安全警示信息。

　　5.3 制定药学监护计划

　　根据初始用药评估结果，按照附录 B 药学监护分级标准，制定冠心病住院患者药学监护计划，对患者分别实施不同等级药学监护。

　　5.4 药学监护计划要点

　　5.4.1 用药安全性监护

　　5.4.1. 1 他汀类药物

　　他汀类药物需规律服用，常见不良反应包括①肝酶异常;②肌病风险;③新发糖尿病风险。开始服药后，可能会有肌肉酸痛、乏力等现象，若肝酶水平升高超过 3 倍正常值上限(ULN)，应暂停服用。首次服用他汀类药物患者，应在用药 4～6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶。

　　5.4.1.2 硝酸酯类药物

　　硝酸酯类药物常见不良反应包括①头痛;②心率加快;③低血压。开始服药后密切关注患者是否出现头痛症状，且应监测患者心率和血压水平。同时，在用药期间起身动作要慢，防止体位性低血压，长期用药需关注耐药性，定期评估疗效。

　　5.4.1.3 β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂常见不良反应包括①低血压;②心动过缓。用药宜从最小剂量开始，禁用

　　于心率<45 次/分、收缩压<100 mmHg 的患者。用药期间监测静息心率，药物的目标剂量为静息心率降至 55～60 次/min(合并有心房颤动/心力衰竭的患者除外，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至 50 次/min)。密切关注患者的血压水平。

　　5.4.1.4 CCB 类药物

　　二氢吡啶类药物常见不良反应包括①外周水肿;②面部潮红、头痛;③反射性心动过速;

　　④低血压;⑤牙龈增生。非二氢吡啶类药物常见不良反应包括①心动过缓;②窦房结、房室结传导阻滞;③心力衰竭症状加重。服药后关注患者是否出现水肿症状，并定期监测血压、心率等， 以评估潜在风险并采取相应措施。

　　5.4.1.5 ACEI 类药物/ARB 类药物

　　ACEI/ARB 类药物常见不良反应包括①咳嗽(ACEI 类药物);②肾功能减退、蛋白尿; ③肝功能异常;④高钾血症;⑤低血压。服用ACEI 类药物后密切关注患者是否出现咳嗽的症状，并定期监测肝肾功能及血压、血钾水平。若患者出现血钾>5.5 mmol/L 、血肌酐升高 >30%或eGFR 下降>25% ，并排除容量不足、合并用药等可能的原因后，应考虑减量或停用药物。

　　5.4.1.6 ARNI 药物

　　ARNI 药物常见不良反应包括①血管性水肿;②低血压;③肾功能损害;④高钾血症;

　　⑤过敏反应。服药后关注患者是否出现水肿症状，并定期监测肾功能、血压、血钾等水平。患者服用该药物宜从较低剂量起始，逐渐增加剂量;禁止与 ACEI 合用，以免增加血管性水肿的发生风险，且须在应用最后一剂 ACEI 类药物 36 h 之后才能开始应用ARNI 类药物。使用药物期间如若发生血管性水肿，应立即停药，给予适当的治疗并监测呼吸道受累情况。

　　5.4.1.7 PCSK9 抑制剂

　　PCSK9 抑制剂常见不良反应包括①鼻咽炎;②背痛;③流感;④上呼吸道感染;⑤注射部位不良反应等。服药期间需密切观察患者呼吸道症状，注射部位情况。患者在服药期间如出现皮疹、呼吸困难等过敏反应，应立即停药就医，进行必要的实验室检查以评估潜在风险。

　　5.4.1.8 抗血小板药物

　　抗血小板药物常见不良反应包括①出血倾向;②胃肠道反应;③肝酶水平升高;④白细胞减少、血小板降低。要关注患者在用药期间是否出现牙龈出血、鼻出血、黑便、胃肠道不适及胃肠道不适等症状，定期监测凝血功能、肝功能等指标。

　　5.4.1.9 溶栓药物

　　溶栓药物常见不良反应包括①出血倾向;②再灌注损伤;③再闭塞。再灌注损伤多见于发病3 h 后进行溶栓治疗的患者，溶栓治疗数个小时内，血管可能再次发生闭塞，服药过程中密切观察患者的出血风险和症状体征。

　　5.4.1.10 抗凝药物

　　抗凝药物常见不良反应包括①出血倾向;②骨质疏松/自发性骨折。服药过程中密切关注患者出血症状如牙龈出血、皮肤瘀斑等和骨折风险。对于非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征患者，根据体重调整肝素剂量方案，逐渐调节以达到活化部分凝血活酶时间，目标范围为 50～75 秒。也可监测活化部分凝血活酶时间或抗 Xa 因子活性检测药物的抗凝效果。

　　5.4.2 用药有效性监护

　　5.4.2. 1 症状体征监护

　　胸痛是冠心病患者最常见的症状，临床药师应监护患者休息或含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内胸痛是否缓解。对于伴有呼吸困难或一些非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安等的患者应询问其症状是否减轻。每次药学查房时进行监护。临床药师查房后应就查房过程中发现的问题及时与医生、护士及患者沟通。

　　5.4.2.2 辅助检查监护

　　通过心电图检查、超声心动图检查、冠状动脉计算机断层扫描血管显像、冠状动脉造影、胸部 X 线检查等评估心血管病危险因素及预后评价，并为诊疗提供决策。

　　5.4.2.3 血脂控制目标

　　推荐 LDL-C 作为降脂治疗的首要目标，LDL-C 控制水平应依据动脉粥样硬化心血管疾病总体风险而定。低危患者推荐目标值为<3.4 mmol/L; 中、高危患者推荐目标值为<2.6 mmol/L;极高危患者推荐目标值为<1.8 mmol/L ，且较基线降低幅度>50%;超高危患者推荐目标值为<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%。详见“5.4.4. 1 冠心病合并高血脂患者 ”。

　　5.4.2.4 血压和血糖控制目标

　　高血压和糖尿病是冠心病患者的高危因素，建议对所有冠心病患者进行筛查，对于已确诊的高血压和糖尿病患者应密切监测血压和血糖，控制目标应综合考虑多种因素，详见“5.4.4.2 冠心病合并高血压患者和 5.4.4.3 冠心病合并糖尿病患者 ”。

　　5.4.2.5 心率控制目标

　　冠心病患者的心率干预切点为静息心率>80 次。建议将冠心病患者的静息心率控制在55～60 次。合并心力衰竭、心房颤动疾病患者的心率控制，详见“5.4.4.4 冠心病合并心房颤动患者和 5.4.4.5 冠心病合并心力衰竭患者 ”。

　　5.4.3 特殊人群监护

　　5.4.3. 1 老年患者

　　老年人是冠心病的多发群体，往往存在多重用药、潜在不适当用药和药物相互作用等现象。通过查阅国内外权威指南分别制定老年冠心病患者潜在不适当用药目录(附录C)、老年冠心病患者药物-药物相互作用表(附录 D)及老年冠心病患者高风险药物替代方案(附录 E),老年患者若使用上述目录药品应对其进行重点监护。

　　5.4.3.2 儿童患者

　　儿童冠心病患者较少，可能与缺乏运动、过度肥胖以及遗传因素等相关。对于冠心病患儿应根据其身高、体重、发育情况等进行个体化的药物治疗。此外，临床医师应重点关注具有川崎病、家族性高胆固醇血症、儿童期动脉粥样硬化等疾病的患儿，除针对原发病治疗外，还应进行生活方式干预，如严格管理饮食和增加体育活动。

　　5.4.3.3 妊娠及哺乳期患者

　　妊娠期及哺乳期女性患者的冠心病治疗需兼顾母体疗效和胎儿发育的安全性。小剂量阿司匹林对该类人群相对安全。妊娠合并冠心病患者行 PCI 时，应避免使用血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂和比伐芦定，且短期肝素化可增加出血风险。此外，由于妊娠期和围产期出血风险增加，应慎用溶栓药物。他汀类药物原则上禁用于妊娠及哺乳期，但对心血管极高危患者如家族性高胆固醇血症或动脉粥样硬化性心血管疾病者需个体化权衡获益风险。β受体阻滞剂可降低妊娠期自发性冠状动脉夹层风险，但可能引发胎儿生长受限以及新生儿心动过缓。妊娠合并冠心病患者使用硝酸酯类药物目前未见报告显著不良事件。ACEI/ARB 类、 CCB 类药物具有致畸作用，妊娠期及哺乳期女性禁止使用。

　　5.4.3.4 合并肝、肾功能不全患者

　　在冠心病患者的用药过程中均应进行肝肾功能的监测，必要时调整药物剂量(附录F)。

　　5.4.4 特殊合并症人群监护

　　5.4.4. 1 冠心病合并高血脂患者

　　对于合并高血脂的冠心病患者，LDL-C 仍作为降脂治疗的首要目标，LDL-C 控制水平应依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险而定。低危患者推荐目标值为<3.4 mmol/L;中、高危患者推荐目标值为<2.6 mmol/L;极高危患者推荐目标值为<1.8 mmol/L ，且较基线降低幅度>50%;超高危患者推荐目标值为<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%。中等剂量他汀类药物常作为降 LDL-C 的初始治疗，若 LDL-C 未达标应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9 抑制剂。用药期间应密切监护血脂变化。

　　5.4.4.2 冠心病合并高血压患者

　　对于合并高血压的稳定性冠心病(SCAD)患者，推荐的降压目标为<140/90 mmHg ，如能耐受，可降至<130/80 mmHg 。降压药物应首选β受体阻滞剂或 CCB ，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选 ACEI 和β受体阻滞剂;对于合并高血压的急性冠脉综合征(ACS)患者，急性期推荐的降压目标为<140/90 mmHg ，稳定期推荐的降压目标为< 130/80 mmHg ，应注意舒张压不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或 ACEI/ARB 。用药期间应密切监护血压及肾功能变化。

　　5.4.4.3 冠心病合并糖尿病患者

　　建议大多数合并 2 型糖尿病的冠心病患者 HbA1c 的控制目标为<7%，但应遵循个体化原则。一般情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的 2 型糖尿病患者应采取更严格的HbA1c 控制目标(如<6.5%) 。年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的 HbA1c控制目标(可放宽至<8.5%)。对于 SCAD 合并 2 型糖尿病患者，不论其 HbA1c 是否达标，若无禁忌证，应启动具有明确心血管获益的 GLP- 1RA 和(或) SGLT2i 治疗;对于合并 2 型糖尿病的 ACS 患者如临床状况比较稳定且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或 GLP- 1RA ，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。建议 GLP- 1RA 从小剂量起始，逐渐增加剂量到耐受范围，并关注患者胃肠道相关的不良反应，用药期间应密切监护血糖及 HbA1c变化。

　　5.4.4.4 冠心病合并心房颤动患者

　　推荐对所有非瓣膜性房颤患者采用 CHA2DS2-VASc 评分进行血栓栓塞风险评估，采用HAS-BLED 评分进行出血风险评估。NOAC 治疗的患者通常无需常规监测凝血功能。使用维生素 K 拮抗剂(VKA)的患者，应定期监测患者国际标准化比值(International Normalized Ratio ，INR)水平是否达标(其目标值在联合抗栓时为 2.0～2.5 ，单药治疗时为 2.0～3.0，

　　治疗目标范围内时间>70%)。心房颤动患者的初始心室率控制目标可设定为静息心率<100次/min ，若患者症状持续，可考虑进行严格的心室率控制，即静息心率<80 次/min 。患者用药期间应密切监护心率变化及出血症状。

　　5.4.4.5 冠心病合并心力衰竭患者

　　合并心衰的冠心病患者应进行冠心病的二级预防，患者静息心率建议控制在 60 次/min左右。监护要点除包含对抗血小板药物和调脂药物的监护外，对于有症状的心力衰竭患者监护出入量，推荐使用利尿剂，优选袢利尿剂，同时建议加用新四联药物，包括 RAAS 抑制剂(如 ACEI 、ARB 、ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及 SGLT-2 抑制剂。为降低患者的心血管死亡和心衰住院风险，对于 NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，可考虑在新四联药物治疗基础上加用维立西呱。需要注意的是，“新四联 ”药物应尽早启动，然后逐步滴定剂量，用药期间应密切监护血压及肾功能变化。

　　5.4.5 用药经济性监护

　　综合国家政策支持、药品日治疗费用以及药物经济学等评价指标，系统评估患者的用药经济性。临床药师需动态监测住院患者的用药情况，关注其用药是否符合医保支付限制、是否为国家集中采购中标药品或国家基本药物。同时，应考虑药物成本和患者经济承受能力，避免选用昂贵且疗效不佳的药物，重点评估患者治疗方案的成本效果比，为其制定个体化的用药方案。基于患者的实际情况，适时利用药物基因检测、血药浓度监测等手段优化其用药方案，以降低药源性疾病发生率和治疗成本。

　　5.4.6 用药依从性监护

　　通过 Morisky 用药依从性量表，对患者的用药依从性进行评分，关注依从性差的患者分析影响其依从性的原因。这些原因可能包括：给药方案复杂(如用药频率高、药物种类多或给药途径不方便)可能导致患者对方案的理解不足;药物因素(如药片太大、有不良气味、颜色特别以及不良反应)可能让患者产生抵触情绪，擅自减药或停药;患者因素(对医生缺乏信任、经济拮据、盲目听信他人经验、老年人记忆力减退等)自行更改用药方案;疾病因素(如治疗时间长失去耐心、病情反复等)导致依从性下降;其他因素(如疾病本身无明显症状或经过一段时间治疗后症状已改善，患者缺乏症状提醒而漏服药物)。密切关注患者的用药情况，找出患者依从性差的原因，针对性的进行用药教育， 以提高患者用药依从性。

　　5.5 实施药学监护计划

　　药师通过药学查房、用药教育、不良反应主动监测与处置、基因检测、血药浓度监测、药学会诊、药学病例讨论、多学科联合诊疗等形式，实施药学监护计划。

　　5.6 药物治疗方案调整

　　根据患者的发病情况不同，将冠心病分为 SCAD 和 ACS ，其中ACS 又分为 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEM)和不稳定型心绞痛(UA)， NSTEMI 和 UA 合称为非 ST 段抬高的 ACS(NSTE-ACS)。

　　SCAD 患者用于改善预后和缓解症状的药物包括抗血小板类药物、他汀类药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、CCB 类药物、ACEI/ARB 类药物及其他药物等。ACS 患者在以上用药基础上，可进行溶栓治疗或抗凝治疗。根据冠心病的不同分类，其相关药物治疗及用法用量详见附录 F ，若患者出现肝肾功能不全，也可依据此表进行相应剂量调整。

　　5.7 用药教育

　　5.7.1 疾病相关教育

　　临床药师应对患者及其家属就对冠心病的分型、临床表现、病因、诱因、治疗方法、合并症的诊治和管理等内容教育指导。

　　5.7.2 治疗药物教育

　　药师应详细讲解药名、剂量、时间、频次、用药目的、不良反应和注意事项等，出院前应了解患者对目前服用药物的熟悉程度，并填写用药教育表，见附录 G。

　　冠心病患者常用口服药物的用药教育如下：①抗血小板药物在服用期间易发生出血现象，提醒患者应注意是否有皮下出血点、牙龈出血、黑便、血尿等现象，建议患者在服用药物期间使用软毛牙刷刷牙;②β受体阻滞剂用药期间不可自行停药，突然停药可导致心率和血压快速上升，停药需在医生指导下缓慢进行;③硝酸酯类药物进行初始治疗时可能会发生头痛，这是该类药物最常见的不良反应，大部分患者通常治疗 1～2 周后头痛可自行消失，另外，

　　口服给药应确保 8～12 小时无药期;④CCB 类药物中二氢吡啶类药物常见的不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等，患者服用该药发生水肿时，若水肿程度不重，可以继续用药，抬高下肢可缓解水肿;⑤他汀类药物常见的不良反应有肝毒性、肌毒性、新发糖尿病的风险等，在应用他汀类药物时，应定期复查转氨酶及肌酸激酶等生化指标，以便及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病等不良反应;⑥ACEI

　　类药物常见的不良反应为干咳，患者一般可耐受，若不可耐受，可更换为 ARB/ARNI 类药物。

　　冠心病患者口服药物剂型多样，包括普通制剂、肠溶制剂、缓/控释制剂以及舌下制剂等，正确的服药方式对保障药物的疗效十分重要。根据药物的剂型，告知患者正确的服药方式和用药剂量。对于普通制剂药物，可用温水直接送服。肠溶制剂、缓/控释制剂药物在服药的过程中需整片吞服，不可掰开、嚼碎或研磨。此外，对于有特殊说明的药品如美托洛尔缓释片，可以沿着药片的刻痕掰开，不可随意掰开，否则将失去缓释制剂的药效。控释制剂药物如硝苯地平控释片，该类制剂通常具有“整吃整排 ”的特点，药物释放完后有效成分被吸收，空药囊由肠道排出体外。若患者需要进行影像学检查，需提醒其告知医生目前正在服用该类药物，以避免干扰检查结果。舌下制剂如硝酸甘油片，应将药片含于舌下，尽可能在舌下长时间地保留一些唾液以帮助药片溶解，不要直接吞服，否则不仅起效慢，且达不到治疗效果。含服时间一般控制在 5 分钟左右，用药后至少 5 分钟内不要饮水。药物溶解过程中不要吸烟、进食或嚼口香糖。

　　5.7.3 定期监测的指标与复查周期

　　每天定时记录血压、心率和体重;根据病情和治疗阶段确定监测频率。初始治疗或调整剂量时需密切监测，病情稳定后可延长监测间隔如每 3～6 个月或按医生要求;按需进行心电图检查判断是否出现心律失常、心肌梗塞、冠状动脉供血不足等;每半年检查一次心脏彩超和冠状动脉造影等。

　　5.7.4 生活方式及注意事项

　　冠心病患者生活方式的改善包括合理膳食、限制钠盐摄入、控制体重、戒烟、限制饮酒、增加身体活动、减轻精神压力、保持心理平衡等方面。患者可多食用新鲜蔬菜、水果，适量摄入大豆及其制品、坚果、鲜奶或奶制品、鱼类等，控制畜禽肉的摄入量，每天不超过 75 g;每天食盐摄入控制在 6 g 以内，增加钾盐摄入;体重方面推荐将其维持在健康范围内(BMI： 18.5～23.9 kg/m2 ，男性腰围<90 cm ，女性腰围<85 cm)，肥胖患者建议将目标定为一年内体重减少初始体重的 5%～10%; 由于吸烟可损害血管内皮功能，使机体处于炎症状态，导致动脉粥样硬化、斑块不稳定和血栓形成，冠心病患者应戒烟，并减少被动吸烟;饮酒与心血管病之间的关系比较复杂，冠心病患者一般不建议饮酒，如须饮酒，每日酒精摄入量男性应不超过 25 g ，女性不超过 15 g;另外，冠心病患者应多做定量耐力运动，如步行、慢跑、

　　骑自行车、太极拳等有氧运动，能够在一定程度上改善和治疗疾病。

　　5.8 出院随访

　　对于需要长期用药治疗的冠心病患者，应制定随访计划对患者进行系统性地跟踪随访。随访时根据患者原发疾病及选择的治疗药物，重点关注患者用药的安全性、有效性、依从性及新出现的问题等情况，对患者下次就诊给予帮助，确保患者药物治疗符合临床诊疗规范。一般情况下，药师在一周内完成出院患者随访，并根据随访的结果确定后续随访周期，对于复杂用药、依从性差、近期调整方案的患者应缩短随访间隔。随访记录单见附录 H。

　　附录 A

　　(资料性)

　　冠心病住院患者药历

　　病区： 病历号： 床号： 监护分级结果：

　　注：TC：总胆固醇，TG：甘油三酯，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇， ALT：丙氨酸氨基转移酶，AST：天冬氨酸氨基转移酶，Cr：肌酐，CrCl：肌酐清除率，BUN：尿素氮。

　　附录 B

　　(资料性)

　　药学监护分级标准

　　1 、一级药学监护分级标准

　　具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护。

　　(1)严重肾功能不全(CrCl≤30 ml/min)或接受血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、体外膜肺氧合等治疗的患者;

　　(2)严重肝功能不全(生化指标 ALT 或 AST>5ULN or ALP>5ULN or T-BiL>3ULN)或肝功能 CTP(Child-Turcotte-Pugh)评分≥10 分者;

　　(3)同时伴有中度肾功能不全(30 ml/min2～4ULN or ALP>2～4ULN or T-BiL>2～3ULN，或 CTP 评分>7～9分者);

　　(4)出现休克的患者;

　　(5)动脉血气检查分析结果氧分压<60 mmHg ，二氧化碳分压>50 mmHg 的患者;

　　(6)50 岁以下患者血浆 NT-proBNP>450 ng/L 或 50 岁以上患者血浆 NT-proBNP>900 ng/L 或 75 岁以上患者 NT-proBNP>1800 ng/L 或肾功能不全(肾小球滤过率<60 mL/min)血浆 NT-proBNP>1200 ng/L;

　　(7)外周血 cTnT>0.5 μg/L;

　　(8)凝血酶原时间>18 s 或活化部分凝血活酶时间>60 s 或凝血酶时间>15 s 或血浆凝血酶原时间比率>1.6;

　　(9)用药超过 15 种的患者;

　　(10)应用治疗指数狭窄的药物(参照《住院患者药学监护技术规范》 );

　　(11)联合应用≥3 种抗肿瘤药物;

　　(12)3 日内接受溶栓治疗患者;

　　(13)血药浓度监测值异常或出现严重 ADR/ADE 的患者(严重 ADR/ADE 的定义按照国家药品不良反应监测中心印发的《药品不良反应报告和监测工作手册》 );

　　(14)使用特殊使用级抗菌药物;

　　(15)使用大毒中药饮片患者;

　　(16)使用A 级高警示药品患者(参照中国药学会发布的《高警示药品管理的专用标识和分级管理策略》 );

　　(17)护理级别为特级护理患者;

　　(18)同时患有两种以上国家医保或各省、市、 自治区医保目录报销的慢病。

　　2 、二级药学监护分级标准

　　具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护。

　　(1)中度肾功能不全(30 ml/min

　　(2) 中度肝功能不全(生化指标 ALT 或 AST>2～4ULN or ALP>2～4ULN or T-BiL >2~3ULN)或 CTP 评分>7~9 分者;

　　(3)非儿科的患儿(<14 岁)、高龄(>75 岁)及非产科、生殖医学科妊娠期患者;

　　(4)有既往药物过敏史

　　(5)同时应用药物超过 10 种或同时使用2 种有明确相互作用药物的患者;

　　(6)静脉使用氨基苷类抗菌药物的患者;

　　(7)存在抗菌药物不良反应高危因素者(凝血功能异常、中枢神经系统损伤);

　　(8)联合使用 3 种以上抗菌药物;

　　(9)使用B 级高警示药品(参照中国药学会发布的《高警示药品管理的专用标识和分级管理策略》 )的患者;

　　(10)使用有毒中药饮片的患者;

　　(11)接受静脉输液泵入给药、经胃食管给药患者;

　　(12)护理级别为一级护理患者;

　　(13)患有一种国家医保或各省、市、 自治区医保目录报销的慢病。

　　3 、三级药学监护分级标准

　　除一、二级以外均为三级。

　　附录 C

　　(资料性)

　　老年冠心病患者潜在不适当用药目录

　　注：*为国内未上市药品，CrCl：肌酐清除率，eGFR：估算的肾小球滤过率。

　　附录 D

　　(资料性)

　　老年冠心病患者药物-药物相互作用表

　　注：RAS：肾素-血管紧张素系统，ACEIs：血管紧张素转换酶抑制剂，ARBs：血管紧张素 II 受体拮抗剂，ARNIs：血管紧张素脑啡肽酶受体抑制剂，CKD-3a：慢性肾病 3a 期，cGMP：环磷酸鸟苷，OATP：有机阴离子转运多肽，CYP3A4：细胞色素 P450 3A4 酶，ECG：心电图，PPI：质子泵抑制剂，PDE-5 ：磷酸二酯酶-5 抑制剂，COX- 1 ：环氧化酶-1。

　　附录 E

　　(资料性)

　　老年冠心病患者高风险药物替代方案

　　注：ACEIs：血管紧张素转换酶抑制剂，ARBs：血管紧张素 II 受体拮抗剂，CCB：钙离子通道阻滞剂， *为国内未上市药品。

　　附录 F

　　(资料性)

　　冠心病及肝肾功能不全患者常用药物剂量一览表

　　注：1. ACEIs：血管紧张素转换酶抑制剂，CCBs：钙离子通道阻滞剂，ARBs：血管紧张素 II 受体拮抗剂，CKD：慢性肾脏病，CrCl：肌酐清除率，eGFR：估算的肾小球滤过率，AST：天冬氨酸氨基转移酶， ALT：丙氨酸氨基转移酶，NSTE-ACS：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征，STEMI：ST 段抬高型心肌梗死， NSTEMI：非 ST 段抬高型心肌梗死，ACS：急性冠脉综合征，UA：不稳定性心绞痛。

　　2. 本表剂量调整建议仅供参考，具体用药请务必以最新版药品说明书和患者个体情况为准。临床药师需密切监测患者反应并及时调整方案。

　　附录 G

　　(资料性)

　　冠心病出院患者用药教育表

　　附录 H

　　(资料性)

　　冠心病患者药物治疗管理随访记录单

　　注：AST：天冬氨酸氨基转移酶，ALT：丙氨酸氨基转移酶，CREA：肌酐，DBIL：直接胆红素，TBIL：总胆红素，TG：甘油三酯，TC：总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇， HbAIC：糖化血红蛋白。

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